Exploiter les propriétés des tumeurs hépatiques en combinant embolisation et curiethérapie 

La radiothérapie interne sélective (ou radioembolisation) combine deux techniques : l’embolisation, c’est-à-dire l’injection intra artérielle de microsphères, et la curiethérapie (ou brachythérapie), c'est-à-dire la radiothérapie locale, les microsphères étant chargées avec de l’yttrium 90.

Cette approche exploite le fait que plupart des tumeurs primitives et des métastases hépatiques s’alimentent à partir de l’artère hépatique, alors que les tissus hépatiques sains reçoivent 90% de leur sang de la veine porte. Il est donc possible d’aller délivrer les microsphères au niveau de la tumeur en utilisant l’artère hépatique. Les microsphères (d’un diamètre de 30 microns, soit un tiers de l’épaisseur d’un cheveu) sont suffisamment petites pour pénétrer profondément dans les vaisseaux tumoraux, mais beaucoup trop grosses pour s’échapper des artérioles (8 microns de diamètre en moyenne) qui irriguent la tumeur. Elles sont introduites jusqu’au foie par cathétérisation trans-fémorale sous guidage  fluoroscopique, et restent alors coincées au niveau des vaisseaux qui alimentent la tumeur. Le métier du Radiologue Interventionnel est en partie celui-ci : il est capable de naviguer dans les artères de façon hyper sélective pour y injecter un principe actif.

L’yttrium 90 est un isotope qui est utilisé depuis déjà des années du fait de ses propriétés particulières : il émet des rayonnements bêta de haute énergie qui pénètrent peu profondément dans les tissus (en moyenne 2,4 mm dans les tissus humains), ce qui permet de préserver les tissus adjacents normaux.
La radio-embolisation permet de délivrer des doses de radiation ionisante élevées (>120 Gy) dans la tumeur tout en maintenant l’exposition des tissus sains à un niveau faible et bien toléré.

La radioembolisation en pratique

Les études précliniques et cliniques ont confirmé que les microsphères se déposent très majoritairement dans la vascularisation des tumeurs, et très peu dans les tissus hépatiques normaux.
La radioemboloisatione demande néanmoins une connaissance détaillée de la fonction hépatique, du volume tumoral et de la vascularisation hépatique du patient. Il convient de déterminer la dose optimale en fonction du volume tumoral, préparer l’intervention de façon à éviter que les microsphères puissent accidentellement atteindre d’autres organes tels que la vésicule biliaire, l’estomac, l’intestin, le pancréas ou les poumons. C’est pourquoi la radiothérapie interne sélective est précédée d’un bilan clinique approfondi, et s’effectue en deux temps. Une angiographie est effectuée avant de procéder à l’administration des microsphères radioactives, pour dresser la cartographie vasculaire hépatique du patient, identifier les vaisseaux qui nourrissent la tumeur, obturer certains vaisseaux afin de minimiser le risque de passage des microsphères dans d’autres organes (par exemple l’estomac ou l’intestin) et vérifier l’absence de shunts qui permettraient une fuite des microbilles vers les poumons. La sélection des patients et l’appréciation de leurs paramètres individuels permet ainsi d’éviter les complications liées à l’irradiation des tissus sains, qui sont maintenant très rares.

« La radioembolisation nécessite la mobilisation de toute une équipe, car elle se situe au carrefour de différentes disciplines très pointues : imagerie, médecine nucléaire, radiologie interventionnelle, radiothérapie, oncologie, gastro-entérologie » précise le Pr Sapoval.

Une intervention peu invasive

Les microsphères sont administrées au cours d’une deuxième intervention, généralement une à deux semaines après les examens initiaux. Le radiologue interventionnel introduit le cathéter dans l’artère fémorale et l’amène jusqu’à l’artère hépatique. Les microsphères introduites dans le cathéter pénètrent les vaisseaux sanguins qui irriguent la tumeur, où elles vont être retenues, irradiant les tissus cancéreux qui les entourent.
L’intervention dure environ 60 minutes et le patient peut généralement rentrer chez lui le lendemain de l’intervention. La radiothérapie interne sélective est généralement bien supportée ; les effets secondaires sont peu importants et passagers. Il s’agit de douleurs abdominales et/ou de nausées qui passent rapidement, parfois une fièvre modérée qui peut durer jusqu’à une semaine et une fatigue qui peut durer plusieurs semaines.

Des perspectives prometteuses

Le développement des microsphères a commencé en Australie dans les années 1980, et leur utilisation a été autorisée en 1998 en Australie, et en 2002 aux Etats-Unis et en Europe.
Près de 9 000 patients ont déjà été traités ainsi dans le monde. La radioembolisation peut faire régresser les tumeurs hépatiques, améliorer la durée et la qualité de vie des patients. Les études publiées confirment l’intérêt de compléter la chimiothérapie par la radiothérapie interne sélective dans le traitement des métastases des cancers colorectaux, en termes de taux de réponse, de survie sans progression, de survie globale et de qualité de vie.
« Chez les patients souffrant d’hépatocarcinome non traitable chirurgicalement mais présentant moins de 5 lésions tumorales, la radioembolisation pratiquée comme seul traitement a permis une survie à un an de 73 %, et une survie à 3 ans de 48 %, ce qui représente un net progrès »  reconnaît le Pr Bilbao, radiologue interventionnel à la clinique universitaire de Navarre, à Pampelune, Espagne.
Il s’agit d’un traitement palliatif, mais chez certains patients, il peut entraîner une réduction du volume de la tumeur hépatique et permettre ainsi son ablation ultérieure par la chirurgie. « 5 des 41 patients atteints d’hépatocarcinome que nous avons traités par radiothérapie interne sélective ont pu ensuite être opérés », confirme le Pr Bilbao. « Cela a été le cas pour le premier malade que nous avons traité ainsi en 2003. La réduction du volume tumoral a permis d’envisager une chirurgie à visée curative, et d’attendre qu’un foie soit disponible pour une transplantation. Le patient a pu bénéficier d’une transplantation hépatique en 2007, et son état de santé est maintenant satisfaisant ».
Il est important de suivre les résultats du traitement avec les nouveaux procédés d’imagerie, notamment la tomographie par émission de positrons (PET) qui permet de mettre en évidence le métabolisme cellulaire et donc de déceler les cellules tumorales ‘vivantes’. Une évaluation fondée uniquement sur la morphologie et le volume tumoral peut être trompeuse, car cela ne permet pas de distinguer les cellules actives des cellules tuées qui n’ont pas encore été éliminées. Chez les sujets dont les métastases hépatiques de cancers colorectaux ont été traitées à la clinique universitaire de Navarre, le taux de réponse évalué par PET 3 mois après l’intervention est de 85 %.
La clinique de Navarre a été la première en Europe à inclure la radioembolisation dans sa pratique. Le Pr Bilbao a, à ce jour, traité plus de 230 malades atteints de tumeurs hépatiques inopérables : hépatocarcinomes (18 %), métastases de cancer colorectal (25 %), métastases de tumeurs neuroendocriniennes (10 %) ou de diverses autres origines . Car précise-t-il, « les métastases des tumeurs neuroendocrines répondent très bien à ce traitement. Cette approche s’applique en fait aux tumeurs hépatiques, primaires ou secondaires, quelle que soit leur origine ».
Des études sont en cours, aux Etats-Unis, en Europe, à Singapour et en Australie, pour optimiser la radioembolothérapie, pour étudier sa combinaison avec diverses thérapeutiques (chimiothérapie conventionnelle et/ou nouveaux médicaments en cours de développement), dans le traitement de tumeurs primitives du foie, ou des métastases hépatiques de cancers colorectaux, de cancers du sein et de cancers du pancréas.

Malgré une autorisation au niveau européen, les microsphères radioactives ne sont pas encore disponibles en France, où plusieurs milliers de patients pourraient en bénéficier chaque année. En attendant, les médecins de l’hôpital Georges Pompidou à Paris sous la direction du Pr Sapoval du Pr Taieb et du Pr Farragi vont participer à un grand essai international, comparant l’efficacité de la radioembolisation associée à la chimiothérapie, à la chimiothérapie seule, dans le traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux.