Questionnaire avant consultation - Service de radiologie cardio vasculaire de l'hôpital Européen Georges Pompidou

Fibrome, angioplastie, endoprothèse, ulcère de jambe, hépatocarcinome, cancer du foie, métastase vertébral, anévrysme, saignement gynécologique,

Radiologie cardio vasculaire

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Peut-on me traiter par radiologie interventionnelle ?

A lire avant de remplir ce questionnaire.
Ce questionnaire est destiné à aider le médecin lors de la consultation qui permettra de déterminer de quel traitement vous devez bénéficier. Vous n’êtes pas obligé de remplir toutes les réponses ; ce questionnaire ne se substitue en aucun cas à la consultation et il ne vous engage en rien. Les données sont couvertes par le secret médical.

(les données personnelles que vous pouvez renseigner sur ce site sont strictement confidentiel y compris vos coordonnées et vos adresses mails.)

Etat civil

Nom : Prénom :
Date de naissance :
Adresse complète :
Téléphone 1 : Téléphone 2 :
Email :

 

Vos symptômes et vos antécédents

Quels sont vos symptômes actuels ?
Depuis quand en souffrez-vous ?
Décrivez brièvement votre problème de santé actuel :
Avez-vous déjà été opérée ?
Quel traitement vous a-t-on proposé ?
Avez-vous déjà été opéré d’un autre organe ?
 
Avez-vous ? Une insuffisance respiratoire
Eu un infartcus
Eu des pontages aorto coronariens
Des stents coronaires
Une insuffisance rénale
valeur de votre dernière créatininémie :
Une sténose de la carotide (artère du cou)
 
Prenez-vous un traitement médical actuellement ?
oui - non
 
Si oui, lequel et depuis quand ?
 
Etes-vous allergique à certains produits ?
oui - non
 
Etes-vous fumeur ?
oui - non
 
Avez-vous de l’hypertension artérielle ?
oui - non
 
Avez-vous un diabète (traité par insuline ou des médicaments) ?
oui - non

 

Questions diverses

Quel est le médecin qui vous adresse ?
Comment avez-vous entendu parlé des traitements interventionnels ?
 
 
  
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